¿Por qué algunas personas con Covid-19 sufren complicaciones graves, incluso potencialmente mortales, mientras que otras no presentan síntomas o solo presentan síntomas leves?
Ese es uno de los aspectos más confusos de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus. Aquí, el doctor Fred Pelzman, médico del NewYork-Presbyterian / Weill Cornell NewYork-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center y profesor asociado de medicina clínica en Weill Cornell Medicine, aborda algunas de las posibles explicaciones.
Mayores vs. menores
La edad es un factor de riesgo. En comparación con los pacientes más jóvenes, los de mediana edad y mayores tienen muchas más probabilidades de sufrir síntomas, ser hospitalizados y morir. Un análisis reciente de datos chinos estimó la posibilidad de muerte en casos confirmados de COVID-19 en más del 13 por ciento para pacientes de 80 años o más, en comparación con alrededor del 0,15 por ciento para pacientes de 30 años y prácticamente cero por ciento para pacientes menores de 20 años. Un estudio de los primeros casos en los Estados Unidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) tuvieron hallazgos similares.
En parte, esto puede explicarse por el hecho de que los sistemas inmunes más antiguos tienden a ser menos eficientes para eliminar las infecciones virales. Sin embargo, esa probablemente no sea la historia completa. “Las personas de 40, 50 y 60 años generalmente no se ven afectadas por otras infecciones virales, como la gripe, de la forma en que son afectadas por COVID-19”, dijo Pelzman.
El COVID-19 severo es impulsado no solo por el daño viral a las células sino por una “tormenta” reactiva de inflamación que daña los pulmones y otros órganos. Puede haber cambios en diferentes partes del sistema inmunitario debido al envejecimiento que hacen que las personas de mediana edad sean más vulnerables a esta tormenta que los pacientes más jóvenes, incluso si están sanos y no tienen afecciones médicas subyacentes. También puede haber factores de estilo de vida, como una mayor probabilidad de encontrar el virus en entornos sociales y laborales que frecuentan las personas de mediana edad, que contribuyen a su vulnerabilidad, dijo Pelzman.
Los niños pueden contraer infecciones por COVID-19, pero en gran medida no padecen enfermedades graves. Nuevamente, la razón no está clara. Una sugerencia de los estudios de otros virus, incluido el coronavirus relacionado que causó la epidemia de SARS 2002-04, es que los niños y los animales más jóvenes pueden ser mucho menos propensos a desarrollar una tormenta inflamatoria cuando se infectan.
Hombres contra mujeres
Parece que los hombres y las mujeres obtienen COVID-19 a tasas aproximadamente iguales, pero en la mayoría de los países, los hombres tienen muchas más probabilidades de morir. En Italia e Irlanda, por ejemplo, los hombres representan alrededor del 70 por ciento de las muertes por COVID-19.
No hay escasez de hipótesis para esta diferencia. Una es que existen diferencias de sexo en la respuesta inmune: los estudios de influenza, por ejemplo, han encontrado que los hombres mayores tienden a tener peores resultados que las mujeres mayores. Los hombres también tienen más probabilidades de beber alcohol, lo que debilita el sistema inmunitario y aumenta la susceptibilidad a la neumonía. Los hombres son mucho más propensos a fumar tabaco, lo que debilita la inmunidad y la función pulmonar general, prepara los pulmones y otros órganos vitales para una mayor inflamación y conduce a una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias y la neumonía. Los médicos chinos que trataban casos de COVID-19 a principios de este año descubrieron que un historial de tabaquismo era un factor de riesgo muy fuerte para predecir peores resultados de la enfermedad.
Aun así, los estudios necesarios para determinar los factores que subyacen a la vulnerabilidad adicional de los hombres todavía no se han hecho, enfatizó Pelzman.
Condiciones médicas subyacentes
Los pacientes que desarrollan COVID-19 grave o mortal tienen una probabilidad desproporcionada de tener al menos una afección de salud subyacente importante, como diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedades cardiovasculares, asma, enfermedad renal o trastorno pulmonar obstructivo crónico.
En algunos casos, las posibles explicaciones para estos enlaces son obvias. La diabetes y la obesidad están asociadas con una resistencia más débil a las infecciones. Una carta de los médicos de Weill Cornell Medicine publicada el 17 de abril en NEJM sugirió que la obesidad, particularmente en los hombres, estaba asociada con el tratamiento que requería ventilación mecánica. El asma y el trastorno pulmonar obstructivo crónico implican una función pulmonar reducida y una mayor susceptibilidad a la inflamación pulmonar. Además, los pacientes con estos trastornos a menudo usan medicamentos inmunosupresores de corticosteroides, que reducen la inmunidad a las infecciones respiratorias. En general, cualquier afección médica subyacente grave puede hacer que un órgano vital sea menos capaz de resistir el estrés biológico causado por una infección y la inflamación resultante.
Algunos investigadores han sugerido que los tratamientos comunes para la presión arterial alta y la diabetes pueden empeorar el riesgo de COVID-19, debido al hecho de que estos medicamentos pueden aumentar los niveles de ACE2, una enzima de la superficie celular que el coronavirus COVID-19 usa para ingresar a las células. Sin embargo, no hay evidencia clínica de que estos medicamentos empeoren el riesgo, y los médicos generalmente no han aconsejado a los pacientes que dejen de tomarlos.
Muchas personas toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno para afecciones crónicas como la artritis. Se sabe que estos medicamentos estresan los riñones cuando se toman a largo plazo e incluso pueden causar enfermedad renal crónica. Eso es potencialmente un problema en el contexto de COVID-19 porque la infección a menudo ataca los riñones. Algunos especialistas en cuidados intensivos han observado casos inesperadamente graves de COVID-19 en personas con antecedentes de uso de AINE a largo plazo, dijo Pelzman.
Tener un sistema inmunitario inusualmente debilitado, por ejemplo debido a tratamientos contra el cáncer, trasplantes de órganos u otras afecciones que requieren que los pacientes tomen medicamentos inmunosupresores, es otro factor que puede aumentar en gran medida la susceptibilidad a la infección grave por COVID-19, y hacer que las personas sean más contagiosas durante la infección. Los médicos han estado aconsejando a las personas con sistemas inmunes debilitados que tengan mucho cuidado para evitar la posible exposición al virus, por ejemplo, al quedarse en casa y lavarse las manos con frecuencia.
Carrera
Hay evidencia emergente de que los afroamericanos tienen una probabilidad desproporcionada de desarrollar COVID-19 grave. Actualmente en Louisiana, por ejemplo, este grupo representa aproximadamente el 70 por ciento de las muertes de COVID-19, aunque representan solo un tercio de la población del estado. Discrepancias similares se encuentran en muchos otros estados. Simplemente es demasiado pronto para saber qué explica esta aparente vulnerabilidad, pero los posibles factores incluyen las tasas relativamente altas de afecciones médicas de los afroamericanos ya vinculadas a COVID-19 grave, que incluyen hipertensión, enfermedad renal, obesidad y diabetes. Los factores socioeconómicos, como la pobreza, el acceso a la atención médica y el seguro de salud también pueden desempeñar un papel.
Brechas en el sistema inmunitario
Sin embargo, algunas personas que parecen estar perfectamente sanas y no se consideran inmunodeficientes pueden haber heredado características del sistema inmunitario que las hacen más vulnerables que el promedio a ciertas infecciones virales. Esto puede deberse a una variación genética aleatoria, así como a un origen étnico; en principio, las poblaciones con menos exposición histórica a los coronavirus podrían ser más vulnerables al COVID-19. Sin embargo, la investigación que vincula las variantes genéticas del sistema inmunitario con la susceptibilidad a COVID-19 apenas comienza
Los médicos saben desde hace tiempo que la cantidad, o “dosis”, de exposición a un agente infeccioso puede ser un determinante importante de la gravedad de la enfermedad. Los investigadores ahora están viendo esto como un factor que posiblemente explica por qué COVID-19 golpea tanto a algunas personas sanas.
“Tomar una dosis baja de alguien que fue levemente sintomático en el metro puede implicar un menor riesgo de enfermedad grave, en comparación con la captura de una dosis alta de un paciente muy enfermo y altamente contagioso”, dijo Pelzman.
Cepa viral
El SARS-CoV-2, que causa COVID-19, es un virus de ARN monocatenario que tiene la capacidad de mutar rápidamente. Con el tiempo, y a medida que se extienda por todo el mundo, desarrollará cepas genéticamente distintas. Algunas de estas cepas pueden propagarse más fácilmente o causar una enfermedad más grave. Sin embargo, hasta la fecha no hay evidencia de que los virus del SARS-CoV-2 que circulan ahora sean clínicamente muy diferentes entre sí o que sus diferencias genéticas menores expliquen el rango de gravedad de los síntomas que experimentan los pacientes.
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