Un paciente (cuyo nombre se omite), afiliado al Sistema Dominicano de Seguridad Social, se sometió el pasado 14 de agosto a una cirugía previamente programada y presupuestada bajo cobertura. Al momento de recibir el alta médica del centro privado donde fue intervenido, fue sorprendido con un cobro de aproximadamente 170,000 pesos.
El paciente contaba con el Plan Básico de Salud, un plan complementario y un seguro privado. Aunque la autorización de la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) establecía una diferencia de 19,352 pesos, el centro le informó que debía pagar alrededor de 150,000 pesos adicionales, alegando que dos procedimientos realizados durante la cirugía no habían sido cubiertos.
Su denuncia llegó a la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), entidad que le solicitó no realizar el pago hasta verificar la información con la ARS.
Durante la revisión, se determinó que los procedimientos señalados como no cubiertos formaban parte integral de la cirugía principal, aunque habían sido registrados como procedimientos independientes, generando la diferencia reclamada al paciente.
Este es uno de los casos atendidos por la DIDA durante agosto, mes en el que sus intervenciones evitaron que afiliados y familiares desembolsaran 18,515,242.74 pesos por cobros y requerimientos de pago relacionados con servicios de salud.
Entre las incidencias identificadas se encuentran diferencias de honorarios exigidas directamente al afiliado, cobros adicionales durante la prestación del servicio, cobros de honorarios en casos de accidentes de tránsito, requerimientos de depósitos o pagos para recibir determinadas atenciones y otras situaciones que son evaluadas individualmente para determinar si corresponden o no conforme a la cobertura del paciente.
A través de una nota de prensa, la DIDA explicó que muchas de estas situaciones se producen en clínicas y centros de salud privados y pueden incluir negaciones de cobertura, cobros adicionales por servicios cubiertos por el Seguro Familiar de Salud y casos de retención de pacientes o cadáveres.
El director general de la DIDA, Elías Báez, especificó que cada caso recibido es verificado antes de realizar la intervención correspondiente y que, cuando existen elementos que requieren investigación, fiscalización o la adopción de medidas regulatorias, los expedientes son remitidos a las instancias competentes del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
“Nuestro objetivo no es crear una confrontación entre los actores del sistema. Lo que defendemos es un principio sencillo: el afiliado debe recibir las prestaciones que le corresponden y no puede convertirse en la parte que termine pagando las diferencias o controversias que corresponda resolver entre los demás actores del sistema”, expresó.
La institución indicó que los más de 18.5 millones de pesos correspondientes a agosto representan recursos que permanecieron en manos de los afiliados y sus familias gracias a las intervenciones realizadas, evitando que tuvieran que asumir con sus propios recursos pagos que, luego de la evaluación correspondiente, fueron identificados como improcedentes.
Por Norberto Rubio